Auteurs: Kirsten Catthoor, Marc De Hert, Hans De Loof, Ingrid Jongeneelen, Yves Wuyts & Kris Van den Broeck
Het verband tussen armoede en een slechte fysieke en geestelijke gezondheid is algemeen bekend. Artsen zouden voldoende kennis over armoede als sociale determinant moeten hebben en de impact ervan op de (mentale) gezondheid kennen. De kennis over armoede bij artsen is echter zelden onderzocht. In maart/april 2022 organiseerden we een enquête om de meningen van artsen over en hun houding tegenover patiënten in armoede te bevragen. Naar aanleiding van de bevindingen stellen wij een actieplan voor, gericht aan beleidsmakers, onderwijsinstellingen en artsen.
De wisselwerking tussen armoede en gezondheid
Het verband tussen armoede en een slechte fysieke en geestelijke gezondheid werd al meermaals onderzocht (Ridley e.a., 2020). Armoede en gezondheid zijn complex van aard, multidimensioneel en met elkaar verweven. Armoede kan op verschillende manieren tot een slechte mentale gezondheid leiden. Zorgen en onzekerheid over de levensomstandigheden leiden tot hogere psychosociale stress. Negatieve omgevingsfactoren (zoals vervuiling, extreme temperaturen en nachtlawaai), een verstoorde slaap, chronische pijn, ondervoeding en vroegkinderlijke traumatische gebeurtenissen brengen de cognitieve ontwikkeling en het mentale functioneren in gevaar. Omgekeerd is een bedreigde geestelijke gezondheid verantwoordelijk voor de ontwikkeling van een verminderd denkvermogen en foute economische beslissingen, die leiden tot financiële achteruitgang en afhankelijkheid van sociale uitkeringen (Lund e.a., 2018).
Armoede is niet alleen een tekort aan geld, maar ook een schaarste aan psychologische mogelijkheden, en verminderde onderwijs- en arbeidskansen. Cognitieve hulpbronnen staan onder druk door een verminderd denkvermogen, opdringerige negatieve gedachten en verminderd cognitief inzicht (Mani e.a., 2013). Kinderen die opgroeien in armoede hebben slechtere resultaten op het gebied van onderwijs, gedrag en gezondheid. Die gevolgen blijven zichtbaar tot op volwassen leeftijd (Duncan e.a., 2017). Volgens Spivak en collega’s (2019) vertonen patiënten met ernstige psychische aandoeningen die dagelijks worstelen met financiële problemen meer psychiatrische symptomen.
Daarom is het belangrijk dat artsen, huisartsen en psychiaters in het bijzonder, voldoende kennis hebben over armoede als sociale determinant, de invloed ervan op de (psychische) gezondheid, de gevolgen voor een mogelijke behandeling en gebrekkige therapietrouw en op welke manier het beste zorg te verlenen aan deze populatie. Opvallend is dat er in de wetenschappelijke literatuur weinig aandacht is voor dit onderwerp.
Waarom deze studie?
Belangengroepen van ervaringsdeskundigen luidden de alarmbel over hoe armoede de psychische gezondheid beïnvloedt in de werkgroep “Arm maakt ziek, ziek maakt arm” van de Staten-Generaal Geestelijke Gezondheid (SGGG). De SGGG is een organisatie van stakeholders binnen de ruime geestelijke gezondheidszorg. Ze streeft ernaar om te komen tot een gedeelde visie over de sterktes en zwaktes binnen de geestelijke gezondheidszorg en deze te vertalen in beleidsaanbevelingen en prioriteiten voor verandering.
De ervaringsdeskundigen in de werkgroep gaven aan dat artsen onvoldoende kennis hebben over armoede in het dagelijks leven. Artsen zijn zich niet bewust van de eigen bijdrage in een medische behandeling (kosten die de patiënt uit eigen zak moet betalen) van onder meer medicatie, psychologische en andere noodzakelijke niet-medische interventies. Ze verwijzen ook onvoldoende door naar sociale diensten. Daarom besloot de werkgroep een enquête te starten over dit onderwerp. In samenwerking met De Artsenkrant/Le Journal du Médecin – een Belgisch weekblad voor artsen met een oplage van 25.000 exemplaren – werd in maart/april 2022 een online en papieren enquête verspreid. Bedoeling was de meningen van artsen over en hun houding ten opzichte van patiënten in armoede te bevragen.
Wie nam deel aan de enquête?
Opmerkelijk was de geringe belangstelling voor het onderzoek: er werden slechts 395 geldige antwoorden verzameld. Die non-respons is niet willekeurig. De meerderheid van de respondenten waren huisartsen (n = 209, 53%), psychiaters (n = 34, 9%) en ouder dan 60 jaar (n = 162, 41%). Vergeleken met jongere artsen gaven deze laatsten aan vaker armoede in hun eigen leven te hebben meegemaakt. Huisartsen en psychiaters zijn over het algemeen meer betrokken bij het familiale, sociale en professionele leven van hun patiënten, waardoor armoede mogelijk zichtbaarder is.
De kenmerken van de steekproef suggereren daarom een zekere mate van deskundigheid bij onze respondenten.
Resultaten
De meeste respondenten erkennen de intergenerationele aard van armoede (71%), de situationele oorsprong (72%) en de belemmeringen voor kwalitatieve (59%), tijdige (66%) en betaalbare zorg (80%). Toch vindt één op drie dat mensen in armoede verkeerde prioriteiten stellen. 14% beweert dat mensen in armoede zich onvoldoende inspannen om hun situatie te veranderen. Toch erkennen de respondenten dat adequate zorg voor mensen in armoede wordt belemmerd door administratieve lasten (77%) en tijdsgebrek bij zorgverleners (61%).
Respectievelijk slechts 10% en 28% start altijd of vaak een gesprek met de patiënt over financiële problemen. 17% doet dit zelden of nooit. Desondanks geven respondenten aan dat ze vaak (41%) of altijd (41%) rekening houden met de financiële status van de patiënt bij het voorschrijven van medicatie. Volgens hen krijgen patiënten in armoede vaak (16%) of altijd (7%) een goedkopere, maar suboptimale behandeling. Gelukkig blijven patiënten in armoede welkom bij de meeste artsen (90%). Sommige artsen bieden hen vaak (24%) of altijd (15%) een consult aan zonder eigen bijdrage. Huisartsen en respondenten met persoonlijke ervaring met armoede zijn meer bereid om hun behandelvoorstel en betalingsmogelijkheden aan te passen.
Hoewel de helft van de respondenten (53%) toegeeft dat ze het (zeer) moeilijk vinden om met patiënten in armoede te werken, is 72% ervan overtuigd dat ze daarvoor voldoende kennis hebben. Het is echter onduidelijk waar ze deze kennis hebben opgedaan. 78% geeft aan dat armoede geen onderdeel uitmaakte van hun medische opleiding; 50% geeft aan dat ze zouden deelnemen aan een training over dit onderwerp als deze beschikbaar was. Op de vraag om vijf veelgebruikte medicijnen te rangschikken naar persoonlijke kosten voor de patiënt (na terugbetaling), gaf slechts 12% het juiste antwoord.
10 actiepunten voor verandering
Het gebrek aan kennis over armoede bij artsen leidt tot verminderde kwaliteit van medische zorg voor deze doelgroep. Dit is een individueel medisch-ethisch en een maatschappelijk probleem. Het is daarom essentieel om een aanpak voor verandering te formuleren. We stellen een 10-punten-actieplan voor beleidsmakers, onderwijsinstellingen en artsen voor.
- Realiseer als overheid health in all policies zoals Housing First (een aanpak waarbij huisvesting van daklozen, zonder bijkomende voorwaarden, de eerste stap is, en de huurder verder wordt begeleid), voldoende groene ruimte in elke woonwijk, gelegenheid voor gratis sporten en bewegen, enzovoort, als onmisbare instrumenten om de gezondheid van mensen in armoede te verbeteren.
- Stimuleer en investeer als overheid in geïntegreerde zorg, zodat patiënten in armoede spontaan worden doorverwezen naar sociale diensten. Kinderen, adolescenten en hun ouders moeten daarbij voorrang krijgen. Omgekeerd moet het recht op betaalbare zorg zonder administratieve rompslomp gewaarborgd worden.
- Neem opleiding over armoede en de effecten ervan op het welzijn en de gezondheid van patiënten op in elke basisopleiding voor artsen en alle andere gezondheidswerkers.
- Informeer artsen regelmatig over de kosten van een behandeling: de prijs van technische onderzoeken (radiologie en laboratoriumtesten), van medicatie en niet-farmacologische interventies (fysiotherapie, psychotherapie, dieetadvies, rookstopbegeleiding). Moedig hen aan om actief te zoeken naar behandelingskosten in de omgang met patiënten in armoede.
- Leer artsen over hoe patiënten in armoede evenwaardige gezondheidszorg kunnen krijgen als de algemene bevolking door rekening te houden met financiële beperkingen.
- Maak artsen alert om bij de overheid en andere instanties te pleiten voor een betere vergoeding of gratis behandeling voor patiënten in armoede.
- Moedig artsen, ziekenhuizen en andere medische instellingen aan om gespreide betalingen te accepteren van patiënten in een precaire financiële situatie.
- Zet peer-to-peer groepen en interne therapeutische ondersteuning op voor artsen die erg betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in armoede. Zij vormen een risicogroep voor het ontwikkelen van moral injury.
- Ontwikkel een gemakkelijk hanteerbaar screeningsinstrument voor het opsporen van risicopatiënten en maak het gratis beschikbaar voor gezondheidswerkers.
- Neem buddywerk en ervaringsdeskundigen op in alle vormen en niveaus van medische zorg. Ze zijn een belangrijke steun voor patiënten in armoede en artsen.
Tot slot
Artsen hebben de morele plicht om sociaal onrecht aan de kaak te stellen en te bestrijden. Ze moeten zich inspannen om elke patiënt in armoede gezondheidszorg van dezelfde kwaliteit te bieden als de rest van de bevolking.
Een lagere versie van dit artikel verscheen eerder online: Catthoor, K., De Hert, M., De Loof, H., Jongeneelen, I., Wuyts, Y., Van den Broeck, K. (2023). Psychiatrists and other medical professionals in Belgium show a substantial lack of knowledge about poverty. European Psychiatry, 66(1), e60, 1–3
De resultaten van de survey werden ook bekend gemaakt in de Artsenkrant.
Referenties
Ridley, M., Rao, G., Schilbach, F., Patel, V. (2020). Poverty, depression, and anxiety: causal evidence and mechanisms. Science, 370(6522), eaay0214. doi:10.1126/science.aay0214.
Lund, C., Brooke-Sumner, C., Baingana, F., Baron, E.C., Breuer, E., Chandra, P., et al. (2018). Social determinants of mental disorders and the sustainable development goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry, 5(4), 357–69. doi:10.1016/S2215-0366(18)30060-9.
Mani, A., Mullainathan, S., Shafir, E., Zhao, J.. (2013). Poverty impedes cognitive function. Science, 341(6149), 976–80. doi:10.1126/science. 1238041.
Duncan, G.J., Magnuson, K., Votruba-Drzal, E. (2017). Moving beyond correlations in assessing the consequences of poverty. Annual Review of Psychology, 68, 413–34. doi:10.1146/annurev-psych-010416-044224.
Spivak, S., Cullen, B., Eaton, W.W., Rodriguez, K., Mojtabai, R. (2019). Financial hardship among individuals with serious mental illness. Psychiatry Research.,282, 112632. doi:10.1016/j.psychres.2019.112632.
Afbeelding van Priscilla Du Preez op Unsplash