Cervical cancer and challenges within the health sector in India and Nicaragua

Correspondence between Margareth Dimou (Student in Applied Economics, Universidad Centroamericana) and Harsh Garodia (Student in Financial Management, Xavier Institute of Social Service).

Apreciado Harsh,

Es un gusto tener la oportunidad de compartir mis opiniones con vos. Espero que estés bien y aprendamos de las experiencias que hemos tenido en nuestros países en los temas relativos a salud.

En específico, voy a comentarte sobre la forma en que el sistema de salud pública trata el cáncer cervicouterino. La razón por la cual este tema me resulta muy interesante es porque considero que la política pública que se está empleando está mal enfocada, y se concentra en tratar la enfermedad una vez que se contrae y no en prevenirla, cuando es relativamente sencillo hacerlo.

El cáncer de cuello uterino ha sido la principal causa de muerte en mujeres por tumores malignos entre los años 2017 – 2020, en el año 2021 fué superado por el cáncer de mama. En el transcurso de 5 años han muerto 1,231 mujeres por esta enfermedad, sin embargo, el organismo encargado sobre temas de salud, Ministerio de Salud (MINSA) no ha reenfocado sus esfuerzos para lograr la disminución significativa de estos indicadores.

Diversos investigadores y médicos que laboran para el MINSA coinciden en que la enfermedad se diagnostica en estadíos muy avanzados, existiendo menos probabilidades de curar la enfermedad. La primera prueba que se realiza para detectar la enfermedad es la llamada Papanicolaou, y está disponible en todos los centros de salud ubicados en todos los territorios del país. Entonces, ¿por qué resulta tan difícil detectar la enfermedad en estadíos tempranos?. Mi reflexión me lleva a creer que la disponibilidad para realizarse la prueba de forma gratuita no es suficiente sino existe de forma conjunta la concientización sobre la importancia de hacerla.

A nivel internacional, los investigadores en temas de salud coinciden en que uno de los factores de riesgo para el cáncer cervicouterino es contraer una de las variantes del Virus de Papiloma Humano (VPH) que contiene proteínas que desactivan los genes supresores de tumores. Por esta razón, se recomienda vacunarse contra el VPH preferiblemente antes de iniciar una vida sexualmente activa, y aunque sea menos efectiva si se aplica después de iniciar a tener relaciones sexuales, también debe hacerse.

Los profesionales de la salud tienen claro que la problemática debe abordarse desde otra perspectiva, sin embargo, no se hace. Es aquí donde me surgen los cuestionamientos, ¿se trata de menosprecio hacia la vida de las mujeres?, ¿hay problemas más urgentes que impiden que este tema sea abordado de una forma distinta?, ¿no hay voluntad política para desarrollar un sistema de prevención de esta enfermedad cuando claramente se nota que es un problema estructural?. Son preguntas que requieren más investigación para poder responderse, pero en mi carta quiero expresarte mis opiniones.

Nicaragua tiene una tasa de embarazos adolescentes alta en comparación a otras regiones del mundo, lo que significa que las niñas inician su vida sexual en edades muy tempranas. Si esto es conocido por el estado y la población, es necesario iniciar a educar a las niñas y niños sobre la importancia de tener relaciones sexuales responsables, cuando estén física y psicológicamente preparadas y preparados, cuando conozcan cómo protegerse frente a enfermedades de transmisión sexual. La forma en que yo propondría que se trate la enfermedad, para reducir la tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino contiene cuatro pasos fundamentales:

1. Concientizar sobre la importancia de tener relaciones sexuales responsables.

2. Vacunar a niñas y mujeres contra el VPH.

3. Explicar la necesidad de tener consultas ginecólogas periódicas.

4. Fortalecer el sistema de salud para que existan más médicos capacitados para tratar el cáncer una vez que se vive con la enfermedad.

Te comento que el tema al que te estoy haciendo mención no es el único que aqueja a las mujeres en Nicaragua, existen muchos otros problemas que deben resolverse, pero en este momento mi objetivo es reflexionar sobre este tema en específico. Me resulta curioso conocer tu opinión al respecto, también tus preguntas, porque eso enriquece el proceso de análisis.

Sé que vos también estás interesado en los temas de salud en la India, por eso te planteo las preguntas que me surgen sobre eso:

1. ¿En la India hay una atención médica diferenciada para hombres y mujeres?

2. ¿Existe voluntad política para escuchar lo que los habitantes tienen que decir sobre los servicios públicos, como salud y educación?

3. ¿Qué otras soluciones se te ocurren para poner en marcha un plan de acción que disminuya la incidencia del cáncer cervicouterino en Nicaragua?

Espero con ansias tu carta y nuevamente te expreso que es un placer compartir ideas convos. Sin más a qué hacer referencia, me despido, un gran abrazo.

Atentamente,

Margareth Dimou

Jinotega, Nicaragua. 

16 de abril de 2022.

Dear Margareth,

It is a great opportunity for me to have a conversation about the healthcare system in two different nations and their shortcomings. I will be sharing my experiences regarding the same and the achievements of our healthcare system.

India is a country with 67% of the population living in rural areas and the rest in urban areas. The private healthcare system amounts to 70% and serves only 30% of the population and the major issue is with the government hospitals in rural areas, with most of the doctors preferring to live in an urban city the rural people are unable to get the professional healthcare nearby or at a lower cost. India has been an example of eradicating POLIO from society, but with only one achievement India since that time is unable to provide proper health care.

Cervical cancer is on the declining trend in India according to the population-based registries, yet it continues to be a major public health problem for women in India. Out of every four women who die globally from cervical cancer, one is from India. Multifactorial causation, the potential for prevention, and the sheer threat it poses make cervical cancer an important disease for in-depth studies, as has been attempted by this paper. The peak age of incidence of cervical cancer is 55–59 years, and a considerable proportion of women report in the late stages of the disease. Specific types of oncogenic HPV- 16, 18 have been identified in patients with cervical cancer. Other epidemiological risk factors are early age at marriage, multiple sexual partners, multiple pregnancies, poor genital hygiene, malnutrition, use of oral contraceptives, and lack of awareness. A multipronged approach is necessary which can target areas of high prevalence identified by registries with a combination of behaviour change communication exercises and routine early screening with VIA. Every year in India, 122,844 women are diagnosed with cervical cancer, and 67,477 die from the disease.5 India has a population of 432.2 million women aged 15 years and older who are at risk of developing cancer. Thus, the peak age of occurrence of cervical cancer in India is between 55 and 59 years, and the highest age-adjusted rates are in Aizawl in the north-eastern part of India at 24.3 per 100,000 women. Mortality statistics and trends in cervical cancer are lacking due to inadequate and incomplete information on deaths. HPV infection prevalence is 87.8%– 96.67% among women with cervical cancer and 9.9%–36.8% among women with no cancer or other gynecological morbidities. There is evidence that cervical cancer incidence is greater among women of lower classes, those less educated, and those with a larger number of children. Screening levels are low in the general population. In order to increase this, it is necessary to carry out specific health education sessions for men and women to facilitate care-seeking. The national program NPCDCS has a plan of implementation at the primary, secondary, and tertiary levels where the screening is opportunistic. There are resource limitations to establishing cervical cancer screening programs as a priority program all over the country. Simultaneous behaviour change communication exercises and routine

screening in registry areas with a high incidence can perhaps accelerate the decline. In addition to this, prudent measures to vaccinate adolescent girls can be carried out after getting consent. Research needs to be carried out in making HPV tests cheaper and accessible to the entire population through the national program. 

The Parliament system that we follow allows us a democracy but due to a huge political and cultural rift between the parties most of the issues with healthcare take a huge turn on a religious basis, so the delivery of proper healthcare in India is a huge task. With corruption rigged deep in our system doesn’t allow the money allocated for such activities to reach the needy citizen.

The major issue with HPV is detection if it is detected early then the chances of curing it would be easy. This is just one aspect of a particular disease, I would love to talk about more such aspects and I have a few questions for you:-

1) How did your country survive after the covid 19 pandemic?

2) What are the steps taken to improve the healthcare system?

3) How does the government get itself involved in the healthcare system?

In India due to a population, low land area and highly congested space the medical health care delivery is a huge task, the average estimated time for a professional to reach a spot during an emergency is 1 hour which is a make or breaks situation, so for the same reason, I have founded a start-up named as First Help which provides 2 wheeler ambulance services under 5 minutes.

Looking forward to a reply and having more conversations about the difference in healthcare.

Thanking You,

Harsh Garodia

RANCHI, JHARKHAND

17 April 2022

Querido Harsh,

Es un gusto comunicarme nuevamente con vos, quiero disculparme por la demora en mi respuesta, espero que estés muy bien. Continuando con nuestro intercambio de ideas sobre el sector de salud en nuestros países, te comento mis apreciaciones sobre las preguntas que formulaste en tu carta anterior. Las autoridades públicas en Nicaragua tomaron medidas muy distintas a las que se tomaron en otros países respecto a la COVID-19. No se realizó cuarentena obligatoria, dentro de mis conocimientos no se dió una explicación pública sobre la razón, pero lo que suponemos es que se debe a la gran cantidad de personas que laboran en el sector informal, para las que no es posible trabajar desde casa y aún así seguir disponiendo de ingreos y demás beneficios de los empleos formales, como seguro social. Por ese motivo si se analiza el PIB de Nicaragua durante la pandemia y antes de ella, el decrecimiento no es tan alto como en otros países de la región. Aunque eso solo hace referencia a una perspectiva macroeconómica y no sobre la situación real de las personas tomando en cuenta la desigualdad de ingresos y acceso a servicios públicos, como salud. Algo que me gustaría decirte es que muchas personas en Nicaragua venden productos comestibles o de otros tipos en las calles de las ciudades, no tienen ingresos fijos y están sujetos a obtener ingresos en relación a lo que logren vender cada día. ¿Esta es una situación común en la India también?.

Desde una óptica más general sobre el sistema de salud en Nicaragua, me preguntabas sobre las medidas que se toman para mejorarlo. En este punto no quiero hacer afirmaciones sin información, me parece que es inapropiado responderte eso sin hacer uso de fuentes de información confiable. Asumo que dentro del sistema de salud, los médicos y el resto del personal deben tomar medidas para mejorar las debilidades que se presentan todos los días, lo que yo he logrado observar cuando he hecho uso del sistema de salud pública, es que hay insuficiencia de equipos y peronal, que son necesarios para brindar una mejor atención, disminuir el tiempo de espera e indagar más en los malestares de los pacientes, el personal al parecer está consciente de esto pero es una decisión gubernamental si se otorgará más presupuesto a este sector o no. A simple vista es fácil notar que hay debilidades en la coordinación entre los hospitales y centros de

salud públicos, y dentro de cada uno de ellos. La forma es que el estado se involucra en el sistema sanitario es brindándole un monto específico cada año que se establece en el Presupuesto General de la República, entiendo que el Ministerio de Hacienda y Crédito Público lo elabora y es enviado a la Asamblea Nacional para su aprobación. Como te explicaba antes, no todas las personas tienen seguro médico, por eso existe un sistema de salud pública que atiende a todas las personas que busquen atención médica en los centros de salud u hospitales, sin cobrar nada de forma directa. Eso ocasiona que el sistema se sature y sea más difícil lograr eficiecia. En mi opinión, para mejorar esta situación, no se deben ofrecer soluciones de corto plazo, debe haber una estrategia global que implique la mejora del mercado laboral, para lograr mayor nivel de formalidad, lo que significa que mayor cantidad de personas tendrá seguro médico y aportarán de manera mensual una cantidad de dinero específica de la que se podrá disponer para hacer mejoras dentro del sistema. Me queda claro que proponerlo es una tarea sencilla pero la práctica es mucho más compleja, aún así, continúo creyendo que hace falta voluntad política para lograr cambios en la administración pública que repercutan directamente en la mejora del bienestar en la población.

Como siempre te expreso, es un placer para mí poder compartir mis reflexiones y vivencias con vos.

Con cariño,

Margareth Dimou

Jinotega, Nicaragua.

23 de abril de 2022

Dear Margareth

Sorry for the late reply.

The issues that you mentioned in the letter were not seen in India but the death toll was far beyond than reported according to many reports published. India was the first country to act during the first wave of COVID-19 crisis imposing a 3 month long lockdown which drained the pockets of many middle class and lower class people. Still Covid was not dominant but during the second wave a havoc was caused. As of July 20,2021 there are more than 31 million cases of COVID-19 in India and more than 400,000 people have lost their lives, according to government estimates. There were more than 105,000 deaths in May alone, averaging more than 3,300 deaths every single day throughout May. In other words, 3,300 families, tens of thousands, if not hundreds of thousands of people have lost someone they loved every day in May. No one has been left untouched. Sadly, according to numerous local and international experts, the government figures are a gross underestimate, and estimated deaths are probably in the millions, with tragedy still unfolding.

The images of rows upon rows of funeral pyres for people who died due to a lack of oxygen, of makeshift cremation sites being set up in empty parking lots, and of bodies floating down the holy Ganges have been terrifying and haunting. What is even more horrifying is that a vast majority of these deaths were entirely preventable. In India, patients without basic supportive care like oxygen stand little or no chance of recovery in case of severe COVID-19 disease. Unfortunately, while extremely saddened, we are not surprised by this current crisis. Growing up in India, I saw my father, a physician, work with limited resources every day. It was routine for him to ration thrombolytic therapy for patients with heart attacks, triage multiple patients to limited ICU beds and administer lifesaving treatments in the living room of our little home.

He had to make the same difficult choices every day that the world is now witnessing doctors having to make in India. My parents, multiple family members and friends have been infected with COVID-19. In May, there were no vacant COVID-19 hospital beds in my hometown, and many hospitals in New Delhi ran out of oxygen. I have had multiple deaths in the family, have spent countless hours on the phone listening to desperate family members plead for help.

In the end, while we know that one’s birth coordinates determine their life expectancy, what we are currently witnessing is a livestream of deaths due to global socioeconomic and health care disparities. What is happening in India and in many other areas of the world was, and is, entirely preventable. Without massive vaccination availability and dissemination, and global support of supplies and personnel, the casualties in India and areas around the world will continue to skyrocket.

This was a race against time, and prayers alone are not enough. This letter is to ever be mindful of our global responsibilities and is dedicated to the patients we could not save, and to the health care professionals at the front line of this pandemic who tried.

With Love,

Harsh Garodia

RANCHI, JHARKHAND

03/05/2022