Auteur: Thierry Mirindi, laureaat USAB scriptieprijs 2024. Deze tekst betreft een vrije vertaling op basis van het originele artikel van de auteur, elders op deze blog.
Context en omvang van het probleem
De vijfde Millenniumdoelstelling bestond uit het terugdringen van de moedersterfte met 75% tegen 2015. Aan het einde van 2015 was dit percentage echter met slechts 44% gedaald (WHO, 2015).
Deze beperkte daling van de moedersterfte is voornamelijk te wijten aan het lage percentage geschoolde geboortezorg (skilled birth attendance). Dit bedroeg minder dan 50% in landen in Sub-Sahara Afrika (SSA-landen) (Prata et al., 2011). Geschoolde geboortezorg betekent dat geboorten worden bijgewoond door bekwaam gezondheidspersoneel. Het lage percentage geschoolde geboortezorg weerspiegelt een zwak vermogen van de overheid om een nationaal verzekeringssysteem te bieden voor gelijke toegang tot gezondheidsdiensten, een gebrek aan programma’s die de koopkracht van patiënten versterken en een overwicht van een regime van gebruikersvergoedingen. Die gebruikersvergoedingen werden in de meeste Afrikaanse landen ingevoerd tijdens de golf van structurele aanpassingsprogramma’s sinds de jaren 1980, onder impuls van het Internationaal Monetair Fonds en de Wereldbank.
Het stelsel van gebruiksvergoedingen en de opkomst van een niet-gereguleerde private sector kunnen worden beschouwd als een belangrijke oorzaak van de verarming van huishoudens. De armoede-incidentie in de Democratische Republiek Congo (DRC) varieert tussen 65-85%, afhankelijk van de bron en methode (zie bv. Marivoet et al., 2019). In de DRC dekken de uitgaven van huishoudens 40% van de kosten voor gezondheidszorg. 90% van de gezondheidsuitgaven gebeurt zonder dekking door een ziektekostenverzekering (Barroy et al., 2014).
In 2008 werden in het kader van ‘The access to Health-Care’-programma’s gebruikersvergoedingen in bepaalde regio’s afgeschaft, voornamelijk in de provincie Orientale, Kasai Occidental, Maniema en Zuid-Kivu (Maini et al., 2014). Deze programma’s vertoonden echter verschillende beperkingen. In de eerste plaats steunden ze alleen openbare gezondheidscentra en ziekenhuizen. Ten tweede waren de positieve uitkomsten op het gebied van zorggebruik van korte duur.
Voor de lange termijn is de schijnwerper gericht op verzekeringsprogramma’s. Met een dekkingsgraad voor de ziektekostenverzekering van minder dan 10% is het systeem van Community Based Health Insurance een alternatief mechanisme voor het delen van gezondheidsrisico’s (Laokri et al., 2018). Deze programma’s zijn in de tweede helft van de 20ste eeuw doorgedrongen tot de meeste Sub-Sahara Afrikaanse landen om arme mensen en kwetsbare groepen te bereiken (Atim in Waelkens et al., 2017), met de bedoeling de ongelijkheden in het gebruik van gezondheidszorg tussen arm en rijk te verminderen.
Het is echter aangetoond dat rijke mensen eerder gebruik maken van gezondheidszorg dan arme mensen, zelfs als deze laatste ook verzekerd zijn (Gnawali et al. in Mirindi, 2021). Dit toont aan dat verzekeringsregelingen lang niet de enige factor zijn voor billijkheid in het gebruik van kraamzorg.
Het gebruik van gezondheidsdiensten hangt af van de voorwaarden van zowel vraag als aanbod. Deze omvatten parameters zoals de beschikbaarheid en de kwaliteit van de gezondheidsdiensten, de sociale structuur, de gezondheidsovertuigingen en de sociaaleconomische kenmerken van patiënten (Chowdhury et al., 2007).
Mijn masterthesis richt zich alleen op de laatste reeks factoren, d.w.z. de persoonlijke kenmerken van gebruikers. Dit kan aangeven of het bestaande gezondheidssysteem in het voordeel is van mensen die gezondheidszorg het meest nodig hebben (mensen met een slechte gezondheidstoestand zijn in de meeste gevallen arme mensen) of in het voordeel van diegenen die in staat zijn om ervoor te betalen.
Wat zegt de literatuur?
Het probleem van de uitsluiting van arme mensen van gezondheidszorg is actueel sinds de structurele aanpassingsprogramma’s, die in de jaren 1980 werden geïntroduceerd door het Internationaal Monetair Fonds en de Wereldbank. Deze programma’s schoven gebruikersvergoedingen naar voren als het beste model voor de financiering van de gezondheidszorg en hebben geleid tot de opkomst van private instellingen in een minder gereguleerde gezondheidssector, die elk hun eigen prijs hanteren.
Gebruikersvergoedingen
Wat het eerste luik van het structurele aanpassingsprogramma betreft, dat focust op gebruikersvergoedingen, is er debat over het billijkheidseffect van dit systeem. Dit gaf aanleiding tot twee denkpistes.
Voor de eerste denkpiste hangt het billijkheidseffect van gebruikersvergoedingen af van de vraag of overheden ondersteunende maatregelen nemen om de verbetering van de dienstverlening te bevorderen en de verschillen in het vermogen om te betalen tussen burgers aan te pakken door middel van een vrijstellingenbeleid voor kansarme groepen (Russel & Gilson, 1997).
Het implementeren van een vrijstellingenbeleid is echter een complex proces omdat het in veel landen niet eenvoudig is om vast te stellen wie arm is (Bennett & Ngalande-Banda 1994). Een vrijstellingenbeleid kent ook verschillende beperkingen. Enerzijds lijken de reikwijdte en inhoud van het voordelenpakket dat door deze beleidsmaatregelen wordt gedekt, sterk te verschillen van land tot land. Anderzijds is de selectie van een bepaalde reeks gezondheidsdiensten voor moeders gebaseerd op politieke doelstellingen in plaats van op gezondheidsadvies voor moeders (Richard et al., 2013). Zo dekt het beleid in Benin, Mali en Senegal alleen de zorg voor zwangere vrouwen, terwijl het in andere landen ook de zorg voor de pasgeborene omvat. Het ontbreken van geschikt personeel en het gebrek aan voorbereiding op de afschaffing van gebruikersvergoedingen in SSA-landen hebben geleid tot een slecht ontwerp van de hervorming en tekortkomingen in het proces van beleidsformulering en -implementatie (Meessen et al., 2011).
Een slecht gedefinieerd vrijstellingenmechanisme kan diegenen beschermen die niet arm zijn of diegenen die arm zijn niet beschermen (Bennett & Ngalande-Banda, 1994). Dit was het geval in Kenia en Ghana en verschillende andere Afrikaanse landen waar overheidspersoneel was vrijgesteld (Bennett & Ngalande-Banda 1994). In sommige Afrikaanse landen richt het vrijstellingenmechanisme zich naar een bepaalde subgroep van de bevolking of naar bepaalde geografische gebieden. In Kenia, Nigeria en Senegal geldt het vrijstellingenbeleid bijvoorbeeld slechts in enkele specifieke regio’s en niet in het hele land.
Voor de tweede denkpiste hangt de verbetering van de kwaliteit van de gezondheidsdiensten – die kan worden verwacht bij het implementeren van een vergoedingsbeleid- af van de manier waarop de geïnde inkomsten van gebruikersvergoedingen worden aangewend (Lagarde & Palmer, 2011). Alleen een gebruikersvergoeding in combinatie met kwaliteitsverbetering kan de publieke zorg relatief betaalbaarder maken voor de meerderheid (McPake, 1993). Lagarde & Palmer (2011) tonen bijvoorbeeld aan dat de invoering van gebruikersvergoedingen resulteerde in een afname van het gebruik van gezondheidsdiensten. Maar de invoering van gebruikersvergoedingen naast kwaliteitsverbeteringen (zoals een volledige voorraad geneesmiddelen, de oprichting van beheerscomités, enzovoort) leverde positieve resultaten op in landen die in staat zijn geweest om de geïnde middelen te herverdelen.
Private instellingen
Voor het tweede luik van het structurele aanpassingsprogramma zijn de resultaten niet overal dezelfde. Dit benadrukt de invloed van de context en de manier waarop het gezondheidszorgsysteem is gereguleerd. In veel ontwikkelingslanden heeft de opkomst van de private sector in een ongereguleerde gezondheidssector geleid tot hoge kosten voor gezondheidszorg en een lage efficiëntie (d.w.z. stijgende prijzen, verminderd gebruik en een toename van de ongelijkheid in zowel toegang als gezondheidsuitkomsten) (Marriott, 2009). Private gezondheidsinstellingen vragen verschillende prijzen voor dezelfde dienst en, in het slechtste geval, verschillende prijzen binnen dezelfde gezondheidsinstelling voor patiënten met dezelfde ziekte (Ntambue et al., 2014).
Deze wedloop naar winst wordt nog versterkt door de deregulering van de gezondheidssector, waardoor arme mensen zijn uitgesloten van het gezondheidssysteem (Mackintosh & Koivusalo, 2004). Gegevens van 44 midden – en lage inkomenslanden suggereren bovendien dat een hogere mate van participatie van de private sector in de eerstelijnsgezondheidszorg gepaard gaat met een hogere algemene mate van uitsluiting van arme mensen van behandeling en zorg, met name van vrouwen (Mackintosh & Koivusalo, 2004).
In Ethiopië, Kenia, Nigeria en Oeganda ontvangt meer dan 40% van de mensen in het laagste inkomenskwintiel gezondheidszorg van private aanbieders met winstoogmerk (International Finance Corporation, 2007). Bovendien maakt meer dan 50% van de plattelandsbevolking van Nigeria en Oeganda gebruik van private gezondheidszorg met winstoogmerk (International Finance Corporation, 2007). De private sector staat dus in voor mensen uit een brede inkomensverdeling, inclusief de armen, en heeft een breed geografisch bereik onder de plattelandsbevolking. Dit ondersteunt het idee dat liberaal beleid of de particuliere sector de mensen ook kan dienen.
Wat zeggen de resultaten?
We maken voor onze analyse gebruik van de tweede golf van de “Demographic and Health Survey” (DHS-DRC II) die op nationaal niveau van de DRC werd uitgevoerd in 2013-2014. We meten ongelijkheden in het gebruik van maternale gezondheidsdiensten via zogenaamde Horizontal Inequity Indices.
Onze analyse toont aan dat er ongelijkheden bestaan onder de Congolese bevolking.
Het gebruik van gezondheidszorg voor moeders is hoog bij vrouwen in de hogere inkomenskwintielen, zelfs na controle voor factoren van behoefte. Deze zogenaamde need-factors weerspiegelen de gezondheidstoestand van individuen, zoals gemeten en zelf gerapporteerde gezondheidsstatus, en kunnen worden onderscheiden van niet-behoeftefactoren (non need factors). Deze laatste weerspiegelen voornamelijk het vermogen om gezondheidszorg te betalen of de sociaaleconomische kenmerken van individuen en huishoudens.
Dit betekent dat het gezondheidssysteem in de DRC veel meer in het voordeel is van mensen die in staat zijn om voor gezondheidszorg te betalen dan van arme mensen die ze het meest nodig hebben.
Factoren die aan de basis blijken te liggen van de ongelijkheden in de DR Congo zijn de vermogensstatus van het huishouden, het opleidingsniveau van zowel de vrouw als haar partner, de verzekeringsstatus van het huishouden of van de vrouw, de woonplaats van het huishouden, de afstand tot gezondheidsinstellingen en het type gezondheidsinstelling waar de vrouw haar eerste prenatale bezoek bracht.
Beleidsimplicaties
We bevelen de overheid aan om promotie te voeren voor onderwijs voor iedereen en voor vrouwen in het bijzonder. Dat kan bijvoorbeeld via gratis basis- en secundair onderwijs (vooral voor de armsten), beurzen voor vrouwen enzovoort.
Vrouwen uit plattelandsgebieden maken minder vaak gebruik van geschoolde geboortezorg dan vrouwen die in stedelijke gebieden wonen. De overheid moet ervoor zorgen dat rurale gebieden meer gezondheidsvoorzieningen krijgen. Daarnaast moet ze campagne voeren om aan plattelandsvrouwen duidelijk te maken wat de voordelen zijn van bevallen in gezondheidsinstellingen en wat de risico’s zijn van thuis bevallen.
Vrouwen met een verzekering maken vaker gebruik van postnatale zorg dan vrouwen zonder verzekering. Daarom moet de ziektekostenverzekering uitgebreid worden. Dit kan worden bereikt door de verschillende verzekeringsstelsels, met name de Community Based Health Insurance, te versterken, zodat het verzekeringssysteem meer arme mensen dekt.
Referenties
Barroy, H., André, F., Mayaka, S., & Samaha, H. (2014). Investing in universal health coverage: opportunities and challenges for health financing in the Democratic Republic of Congo. World Bank Group, 103444.
Bennett, S. & Ngalande-Banda, E. (1994). Public and Private Roles in Health: A review and analysis of experience in sub-Saharan Africa. Division of Strengthening of Health Services, SHS Paper, 6. World Health Organization.
Chowdhury, R. Islam, M., Gulshan, & Chakraborty, N. (2007). Delivery complications and healthcare-seeking behaviour: the Bangladesh Demographic Health Survey, 1999–2000. Health and Social Care in the Community (3), 254–264.
International Finance Corporation (2007). The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve People’s Lives. International Finance Corporation, The World Bank Group.
Lagarde, M., & Palmer, N. (2011). The impact of user fees on access to health services in low and middle-income countries. Cochrane Database of Systematic Reviews, 13(4), doi: 10.1002/14651858.CD009094.
Laokri, S., Soelaeman, R., & Hotchkiss, D. (2018). Assessing out-of-pocket expenditures for primary health care: how responsive is the Democratic Republic of Congo health system to providing financial risk protection? Health Services Research, 451(18).
Mackintosh, M. & Koivusalo, M. (2005). Health Systems and commercialization: in search of Good sense, in M. Mackintosh and M. Koivusalo (eds), Commercialization of Health Care: Global and Local Dynamics and Policy Responses. Palgrave.
Maini, R., Van Den Bergh, R., Van Griensven, J., Tayler-Smith, K., Ousley, J., Carter, D., Mhatre, S., & Zachariah, R. (2014). Picking up the bill – improving health-care utilisation in the Democratic Republic of Congo through user fee subsidisation: a before and after study. BMC Health Services Research , (504) 14.
Marivoet, W., De Herdt, T., & Ulimwengu, J. (2019). Reviewing DRC’s poverty estimates, 2005-2012: Unprecedented GDP growth without trickle down. Secure Livelihoods Research Consortium.
Marriott, A. (2009). Blind optimism: Challenging the myths about private health care in poor countries, Briefing Paper 125, Oxfam International.
McPake, B., Brikci, N., Cometto, G., Schmidt, A., & Araujo, E. (2011). Removing user fees: learning from international experience to support the process. Health Policy and Planning, 26, pp.104–117.
Meessen, B., Hercot, D., Noirhomme, A., Ridde, V., Tibouti, A., Tashobya, C., & Gilson, L. (2011). Removing user fees in the health sector: a review of policy processes in six sub-Saharan African countries. Health Policy and Planning, 26(2), p.16–29.
Mirindi, T. (2021). Impact of community-based health insurance (CBHI) on maternal health care utilization. Unpublished, University of Antwerp.
Ntambue, A., Malonga, F., Dramaix-Wilmet, M., Ilunga, T., Musau, A., Matungulu, C. Cowgill, K., & Donnen, P. (2014). Commercialization of obstetric and neonatal care in Democratic Republic of the Congo: A study of the variability in user fees in Lubumbashi, PLoS ONE 13(10), e0205082. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0205082.
Prata, N., Passano, P., Rowen, T., Bell, S., Walsh, J., & Potts, M. (2011). Where there are (few) skilled birth attendants, Journal of Heath population and Nutrition, 29(2): 81–91, doi: 10.3329/jhpn.v29i2.7812.
Richard, F., Antony, M., Witter, S., Kelley, A., Sieleunou, I., Meessen, B., & Kafando, Y. (2013). Fee exemption for maternal care in Sub-Saharan Africa: a review of 11 countries and lessons for the region. Global Health Governance, 6(2).
Russell, S., & Gilson, L. (1995). User fees in government health services: is equity being considered? An international survey, PHP Departmental Publication, 15.
WHO (2015). Sustainable Development Goals on Maternal Mortality, Strategies towards ending preventable maternal mortality (EPMM).
Waelkens, M-P., Coppieters, Y., Laokri, S. & Criel, B. (2017). An in-depth investigation of the causes of persistent low membership of community-based health insurance: a case study of the mutual health organisation of Dar Naïm, Mauritania. BMC Health Services Research, 535 (17).
Afbeelding van Andrae Ricketts via Unsplash